Rezensiert von Michael Czihal

Hintergrund

Randomisierte Studien zeigten keinen Nutzen von PTA und Stenting arteriosklerotischer Nierenarterienstenosen in Bezug auf den langfristigen Erhalt der Nierenfunktion. Der Nutzen der endovaskulären Therapie im Hinblick auf harte klinische Endpunkte ist jedoch unklar.

Patienten und Methoden

947 Patienten mit arteriosklerotischer Nierenarterienstenose und entweder arterieller Hypertonie mit Behandlung mit mindestens 2 Antihypertensiva oder chronischer Niereninsuffizienz wurden randomisiert zu alleiniger medikamentöser Therapie oder medikamentöser Therapie plus Nierenarterienstenting. Die Studienteilnehmer wurden verlaufsbeobachtet im Hinblick auf das Auftreten eines kombinierten Endpunktes aus kardiovaskulär oder renal bedingtem Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz, progressiver Niereninsuffizienz und Notwendigkeit Nierenersatztherapie.

Ergebnisse

Über eine mittlere Nachbeobachtungszeit von 43 Monaten traten keine Unterschiede im primären kombinierten Endpunkt zwischen beiden Therapiearmen auf (medikamentöse Therapie plus Stenting 35.1% vs. alleinige medikamentöse Therapie  35.8%; Hazard Ratio 0.94; 95% Konfidenzintervall 0.76 bis 1.17; P=0.58). Auch in Bezug auf die einzelnen Komponenten des kombinierten Endpunktes sowie die Gesamtmortalität ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. Im Stenting-Arm wurde eine gering stärkere Reduktion des systolischen Blutdrucks beobachtet (-2.3 mm Hg; 95% Konfidenzintervall -4.4 bis -0.2; P=0.03).

Schlussfolgerung der Autoren

Das Stenting der Nierenarterie zeigte keinen signifikanten Nutzen zusätzlich zu einer multimodalen medikamentösen Therapie bei Patienten mit arteriosklerotischer Nierenarterienstenose und arterieller Hypertonie oder chronischer Niereninsuffizienz.

Kommentar

Die CORAL-Studie ist die Studie mit der bislang größten Fallzahl zu dieser Fragestellung.  Nach der STAR- und der ASTRAL-Studie zeigte jedoch auch die CORAL-Studie keinen signifikanten Nutzen gegenüber der alleinigen medikamentösen Behandlung in der Therapie der arteriosklerotischen Nierenarterienstenose, diesmal auf einen kombinierten klinischen Endpunkt.  Auch konnten keine Subgruppen identifiziert werden, die möglicherweise von einer interventionellen Therapie profitieren könnten. Der Stellenwert einer optimalen medikamentös-konservativen Therapie wird hingegen durch die Studienergebnisse unterstrichen (u.a. RR-Senkung im konservativen Arm um im Mittel 15 mmHg)

Nach tierexperimentellen Untersuchungen kommt es erst ab einer Stenosegrad von ca. 75% zu einem Anstieg des Blutdrucks und ab einem Stenosegrad von ca. 80% zu einer Einschränkung der Nierenfunktion. In die CORAL-Studie wurden hingegen auch Patienten mit mittelgradigen (>60%) Stenosen eingeschlossen. Wenngleich sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen mit Stenosen < 80% und > 80% zeigten, halten Kritiker den Einschluss von Patienten mit mittelgradigen Stenosen als möglicherweise ursächlich für den ausbleibenden Nutzennachweis der Stenttherapie gegenüber der rein konservativen Behandlung in der Studie. Inwiefern bei noch besserer Selektion von Patienten mit hochgradigen Stenosen (zum Beispiel anhand einer signifikanten Seitendifferenz des Resistance-Index in der Duplexsonographie) doch ein positiver Nutzen der endovaskulären Therapie bestehen könnte, wird jedoch weiter unklar bleiben. Die in Deutschland initiierte RADAR-Studie, die nur Patienten mit nach duplexsonographischen Kriterien hochgradigen Stenosen einschloss, musste wegen Rekrutierungsproblemen abgebrochen werden.

Daher kann gegenwärtig keine allgemeine Empfehlung für das Stenting bei Vorliegen relevanter arteriosklerotischer Nierenarterienstenosen gegeben werden können. Der Nutzen der endovaskulären Therapie für spezielle Indikationen (rasch progrediente Niereninsuffizienz oder Lungenödem bei bilateraler Stenose bzw. bei Stenose einer funktionellen Einzelniere) bleibt zum gegenwärtigen Zeitpunkt unklar und muss im Einzelfall gegenüber den Eingriffsrisiken abgewogen werden. Die Ergebnisse der endovaskulären Therapie arteriosklerotischer Nierenarterienstenosen dürfen nicht auf andere Entitäten wie die Nierenarterienstenose bei fibromuskulärer Dysplasie übertragen werden.

Literatur

Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, Jamerson K, Henrich W, Reid DM, Cohen DJ, Matsumoto AH, Steffes M, Jaff MR, Prince MR, Lewis EF, Tuttle KR, Shapiro JI, Rundback JH, Massaro JM, D'Agostino RB Sr, Dworkin LD; CORAL Investigators. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2014 Jan 2;370(1):13-22.