Rezensiert von Angelika Schröttlel

 
Hintergrund

Die neuen oralen Antikoagulanzien haben im Vergleich zur traditionellen Therapie mit den Vitamin-K-Antagonisten v.a. den Vorteil der kürzeren Wirkdauer und der fehlenden Notwendigkeit der routinemäßigen Gerinnungsdiagnostik. In den Phase III-Studien AMPLIFY und AMPLIFY EXTENSION wurde Apixaban, ein oraler Faktor Xa-Inhibitor, bezüglich Wirksamkeit und Sicherheit in der Akuttherapie sowie der prolongierten Sekundärprophylaxe venöser Thromboembolien getestet.

Methoden/Resultate

In AMPLIFY, einer randomisierten Doppelblind-Studie, wurden 5395 Patienten mit akuter venöser Thromboembolie (VTE) untersucht. Dabei wurde Apixaban in einer Dosierung von 10 mg 2 x täglich über 7 Tage, gefolgt von 5 mg 2 x täglich über 6 Monate gegen s.c. Enoxaparin, gefolgt von Warfarin verglichen. Als primärer Endpunkt wurden das Wiederauftreten einer VTE oder VTE-bedingter Tod festgelegt. Dieser trat unter Apixaban bei 59 von 2609 Patienten (2,3%) auf, in der konventionell behandelten Gruppe dagegen bei 71 von 2635 Patienten (2,7%). Apixaban war damit der konventionellen Therapie nicht unterlegen (P<0,001). Schwere Blutungen traten bei 0,6% der Apixaban-Patienten und 1,8% der konventionell behandelten Patienten auf (RR, 0,31; 95% CI, 0,17 bis 0,55; P<0,001). In der randomisierten, doppelblinden AMPLIFY EXTENSION-Studie wurden 2486 Patienten mit VTE rekrutiert, welche bereits eine 6-12 monatige Antikoagulationsdauer hinter sich hatten und bei denen Unsicherheit bezüglich Beendigung bzw. Fortsetzung der Antikoagulation bestand. Den Patienten wurden über 12 Monate entweder 2 x täglich 2,5 mg Apixaban, 2 x täglich 5 mg Apixaban oder Placebo verabreicht. Der primäre Endpunkt, welcher als Wiederauftreten einer symptomatischen VTE bzw. als Tod jeglicher Ursache definiert wurde, ereignete sich bei 96 von 829 Patienten der Placebogruppe (11,6%), bei 32 von 840 Patienten der 2,5 mg Apixaban-Gruppe (3,8%) und bei 34 von 813 Patienten der 5 mg Apixaban-Gruppe (4,2%). Beide Apixaban-Dosen waren dabei gegenüber Placebo signifikant überlegen (P<0,001). Größere Blutungen (Definition: Hämoglobinabfall > 2 g/dl, Transfusion von mindestens zwei Erythrozytenkonzentraten, intrakraniale, spinale, okulare, perikardiale, artikuläre, retroperitoneale oder intramuskuläre Blutungen mit Kompartment-Syndrom bzw. Blutung mit tödlichem Ausgang) traten unter Placebo in 0,5% der Fälle auf, unter Apixaban 2,5 mg in 0,2% und unter Apixaban 5 mg in 0,1%. Die Rate klinisch relevanter, kleinerer Blutungen lag bei 2,3% der Placebogruppe bzw. bei 3% der 2,5 mg Apixaban-Gruppe und bei 4,2% unter 5 mg Apixaban.

Fazit

Apixaban war der konventionellen Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten in der Behandlung der akuten venösen Thromboembolie bezüglich des primären Wirksamkeitsendpunktes nicht unterlegen und dabei mit einem signifikant geringeren Blutungsrisiko assoziiert. Außerdem reduzierte Apixaban in der verlängerten Therapie signifikant das Wiederauftreten venöser Thromboembolien ohne dabei das Risiko schwerer Blutungen gegenüber Placebo relevant zu erhöhen. Den genannten Vorteilen der Therapie mit Apixaban stehen die bisher fehlende Verfügbarkeit eines spezifischen Antidots im Blutungsfall, die höheren Tagestherapiekosten im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten und die fehlenden Langzeitdaten gegenüber, so dass im Falle der noch ausstehenden Zulassung diese Faktoren in der Aufklärung des Patienten berücksichtigt werden sollten.

Literatur

Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Masiukiewicz U, Pak R, Thompson J, Raskob GE, Weitz JI; AMPLIFY Investigators. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):799-808. doi: 10.1056/NEJMoa1302507. Epub 2013 Jul 1.

Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Porcari A, Raskob GE, Weitz JI; PLIFY-EXT Investigators. Apixaban for extended treatment of venous thrombo-embolism. N Engl J Med. 2013 Feb 21;368(8):699-708. doi: 10.1056/NEJMoa1207541. Epub 2012 Dec 8.